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Maloclusão de classe II – Terapia Bioprogressiva

Paulo Thomé e Vasconcelos

A Terapia Bioprogressiva foi criada por Ricketts em 1962, considerada mais que uma técnica é uma filosofia embasada em princípios que se tornaram verdades a luz da ciência. Com uma analise cefalometrica baseada no estudo completo de milhares de casos, cercado por uma equipe de pesquisadores e estatísticos, permite que o paciente seja avaliado e controlado ao longo de todo o tratamento: função respiratória, relação côndilo-fossa, e estado nutricional de seu corpo – SUPERVISÃO TOTAL.

Princípios da Bioprogressiva

  • Uso de um sistema para diagnóstico e tratamento pela aplicação do Objetivo Visual de Tratamento (VTO), planificação do tratamento, avaliação de ancoragem e resultado

O Terapeuta bioprogressivo começa tendo o resultado final em mente.

  • Controle de torque durante todo o tratamento. Trabalhando com fio Elgiloy Azul.016” x .016”e braquetes com slot.018” x .030”, a Bioprogressiva mantém os dentes dentro do osso trabeculado para facilitar a movimentação e não forçar a ancoragem, e coloca as raízes nas proximidades do osso cortical quando deseja ancora-los.
  • Ancoragem muscular e do osso cortical. Certos tipos faciais são possuidores de uma musculatura potente, e dentes profundamente implantados nos alvéolos, tendo assim uma boa ancoragem natural, o que permite o uso de AEO cervical ou elástico de classe II sem extrusão dos molares superiores e inferiores respectivamente.

A ancoragem do osso cortical consiste em colocar os dentes nas proximidades desse osso que é muito denso e pouco vascularizado, sob ação de força pesada (2g/mm2 de raiz), que vai inibir o já limitado suprimento sangüíneo da área, ocorrendo o bloqueio da ação celular, fenômeno chamado de hialinização, dificultando a movimentação dos dentes.

  • Movimento de qualquer dente em qualquer direção com a aplicação da pressão adequada.

A Terapia Bioprogressiva recomenda 100g de força por cm2 de superfície frontal de raiz ao osso alveolar como o ideal para movimentação dos dentes:
Retração do canino. Necessitamos de 80g de força.
Retração dos incisivos superiores – 180g de força.
Retração dos 4 incisivos inferiores – 100g de força.
Intrusão dos incisivos inferiores – 80g de força.
Intrusão dos incisivos superiores – 140g de força.
Intrusão do molar superior – 80g de força.
Intrusão do canino inferior – 35g de força.  
Para movimentação através do osso cortical – 0,5g/mm2.

  • Alteração ortopédica.

Os aparelhos usados são:
AEO cervical e combinado, quadri-hélice e disjuntor palatal.
O AEO usado quando se deseja uma redução ortopédica e expansão moderada na maxila, para isso uma força pesada (450g) é aplicada abaixo do centro de resistência da maxila, de modo intermitente.

  • Tratar a sobremordida antes da sobressaliência. Principalmente na classe II, div.1 devemos tratar o trespasse vertical antes do horizontal para evitar traumas entre incisivos superiores e inferiores, destravando a maloclusão e permitindo a redução ortopédica da estrutura dento-maxilar como um todo.
  • Terapia com arcos seccionados:
  • Permite que a força seja dirigida a cada dente individualmente.
  • Permite que os caninos sejam retraídos num movimento mais livre, sem atrito ao longo de um arco.
  • Estabilização dos molares no inicio do tratamento.
  • A força do elástico de CLII é menor quando aplicada ao arco seccionado superior, em comparação ao arco continuo superior, produzindo menos tensão sobre a ancoragem de apoio.
  • Conceito de sobretratamento. Precisamos anular as forças musculares contra a superfície dos dentes.

Devemos superar a recidiva ortopédica nos tratamentos das classes II e III.
9.   Desbloqueio da maloclusão numa seqüência progressiva de passos para restabelecer e restaurar a função normal.
10.  Eficiência no tratamento com resultados de qualidade utilizando o conceito de dispositivos pré – fabricados.
A energia e o tempo do profissional devem ser voltados para o diagnóstico, planejamento e motivação do paciente.

 

Displasias de Classe II, divisão1

As displasias de Classe II, divisão1 são reconhecidas por apresentarem problemas principalmente no plano sagital.
Os fatores etiológicos variam, desde problemas esqueléticos internos, desarmonias de crescimento entre a maxila e mandíbula ou ainda problemas de ordem dentária.
Quando o comprimento da base do crânio está aumentado, a Classe II div.1 poderá ocorrer, pois este influencia na protrusão da face média e a parte posterior posicionará a ATM mais retrusivamente.
As displasias de Classe II, divisão 1 são caracterizadas por:

  • Uma protrusão alveolar superior – posição muito anterior dos dentes superiores.
  • Uma protrusão da maxila ou prognatia superior – posicionamento para frente da maxila e dos dentes.
  • Uma retrusão alveolar inferior – inclinação lingual dos dentes antero-inferiores –sucção do polegar, sucção labial.
  • Uma retrognatia mandibular ou retromandibulia – podendo ser uma mandíbula normal ou curta, colocada posteriormente.
  • Microgenia ou retrogenia – ausência ou tamanho reduzido da saliência mentoniana, fazendo crer, trata-se de uma retrognatia mandibular.

Associados a esses sinais do plano sagital podem estar presentes sinais dos planos vertical e transversal, com envolvimento esqueletico e dentoalveolar, completando o quadro clínico característico dessas displasias:

  • Proqueilia superior com ou sem retroqueilia inferior.
  • Sulco do lábio mentoniano mais ou menos pronunciado.

Os fatores são múltiplos e podem estar associados, dentre eles:

  • Hereditários: os mais freqüentes.
  • Congênitos: podendo ser relacionados com a má formação da ATM.
  • Funcionais: relacionados a problemas respiratórios e hábitos deletérios.
  • Dentários: agenesias inferiores e ou supranumerários.
  • Terapêuticos: iatrogenias relacionadas ao tratamento.

 

Displasias de Classe II, divisão 2

As displasias de Classe II, divisão 2, estão mais presentes nos padrões braquifaciais, os quais manifestam com freqüência musculatura perioral, assim como grupo muscular vertical posterior, excessivamente forte com convexidade moderada ou mínima.
Como fator etiológico, o mais provável são causas de ordem genética.
Autores relatam também que a Classe II, divisão 2 não é primariamente uma displasia esquelética, mas sim um problema de crescimento da maxila e erupção dos dentes superiores.
Outros autores observaram ainda que o comportamento labial conturbado, originário da supra-oclusão incisiva pode contribuir para o estabelecimento da maloclusão Classe II, divisão 2, no plano vertical.
Segundo Michael Langlade e Picout, o mesmo aspecto oclusal característico da Classe II, divisão 2 pode estar presente em pacientes com tipologia facial diferente – dólico ou braquifacial, que devem ser tratadas de maneiras diferentes, respeitando suas características tipológicas.
As displasias de Classe II, divisão 2 são caracterizadas por:

  • Comprimento e ângulo da base do crânio aumentados.
  • Incisivos centrais superiores invariavelmente em supra-oclusão e lingualmente inclinados, podendo ou não apresentar uma vestibuloversão dos incisivos laterais superiores.
  • Incisivos inferiores em supra-oclusão e verticais ou até mesmo inclinados para lingual.
  • Relação caninos e molares de Classe II.
  • Potência mastigatória elevada.
  • Mandíbula normalmente bem desenvolvida, podendo estar posicionada distalmente em relação à maxila e à base do crânio.
  • Côndilos posicionados na parte distal da fossa articular.
  • Coroas dos dentes geralmente menores.
  • Ângulo do plano mandibular normalmente diminuído.

Seqüência Mecânica para Casos de Classe II, Divisão 1 sem Extrações.

Enquanto a redução ortopédica da maxila está ocorrendo devido ao uso do AEO cervical (este tipo de arco é indicado em 85% dos casos), é oportuno nivelar e posicionar os incisivos inferiores o mais rapidamente possível para evitar traumas entre incisivos superiores e inferiores.
O arco base inferior deverá ser confeccionado com fio Elgiloy Azul .016” x .016”e suas modificações ditadas pelo VTO.
Em uma curva Spee inferior em que os molares inferiores estejam inclinados para mesial, os pré-molares bem posicionados, os caninos e incisivos extruidos,  instala-se um arco base com o ângulo caudal acentuado, para efetuar a correção.
Enquanto os molares são verticalizados, os incisivos serão intruídos. Posteriormente com fio elástico de seda, intruiremos os caninos.
Em uma curva Spee inferior, em que os molares e pré-molares estejam bem posicionados, os caninos e incisivos extruidos,  instalamos o arco base com ângulo caudal acentuado e arco seccionado estabilizador, evitando assim que o molar incline para distal.                                     
Os incisivos serão intruídos e posteriormente com fio elástico de seda intruiremos os caninos.
Quando os molares estão inclinados para mesial, os pré-molares girados ou em diferentes alturas e extruídos os incisivos, instalamos um arco base com ângulo caudal acentuado, enquanto verticaliza-se os molares, os incisivos serão intruídos; a seguir instalamos um fio Twist-flex, que nivelará e posicionará os pré-molares e os caninos (arcos sobrepostos – overlay). Em seguida coloca-se o arco ideal de finalização confeccionado com fio Elgiloy Azul.016” x .016” ou .016” x .22”.

Intrusão dos Incisivos Superiores:
Após a redução ortopédica da maxila, os incisivos superiores podem necessitar de intrusão. Instala-se um arco base superior confeccionado com fio Elgiloy Azul .016” x .022”.
Arcos estabilizadores serão instalados para evitar que os molares inclinem para distal.

 

Retração dos Incisivos Superiores:

Os incisivos superiores poderão ser retraídos com arco base de retração com maior ou menor controle de torque, dependendo de seu longo eixo estar paralelo ao eixo facial ou divergente em relação à borda incisal e mento.
Retraindo os incisivos superiores instala-se o arco ideal de finalização.

 

Seqüência Mecânica para Casos de classe II, divisão 2

Três são as possibilidades de tratamento da Classe II, div. 2:

  • Distalização do arco superior.
  • Avanço do arco inferior.
  • Movimento de ambas as arcadas.

Este último nos parece ser o mais freqüente.
Podemos considerar seis etapas gerais para o tratamento da Classe II, div.2:

  • Vestibuloversão, controle de troque e intrusão dos incisivos superiores.
  • Intrusão dos incisivos inferiores e caninos.
  • Nivelamento dos segmentos laterais e correção da Classe II, div. 2.
  • Estabilização dos incisivos superiores.
  • Arcos ideais de finalização.
  • Contenção.

Na Classe II, div.2 o emprego do quadri-hélice expande a arcada superior, mista ou permanente, enquanto o arco base superior posiciona os incisivos superiores para vestibular.
Para a intrusão dos incisivos superiores necessitamos considerar:

  • A direção da força.
  • A quantidade de força.
  • A estabilidade dos molares superiores.
  • O controle de torque em relação ao crescimento.

Em muitas maloclusões de Classe II, o incisivo central pode estar em palatoversão (excessivamente verticalizado), isto é, atrás dos incisivos laterais.
Um arco base superior especialmente confeccionado posicionará os incisivos centrais para vestibular, exigência básica para sua posterior intrusão.
Durante a intrusão dos incisivos superiores necessitamos estabilizar os molares superiores com arcos seccionados nos pré-molares superiores.
Tanto a estabilização como a retração dos incisivos superiores no tratamento da Classe II, divisão 2,  podem  necessitar de torque adicional, uma vez que seu longo eixo converge com o eixo facial em relação à borda incisal e mento.
Assim usaremos arco base superior com maior controle de torque confeccionado com Elgiloy Azul .016” x .016”.
.
Seccionamento do Arco:
Ricketts iniciou o seccionamento do arco em 1954 ao cortar o Arco Ideal, após o nivelamento e alinhamento dos dentes. A partir de seções retas, diversos desenhos de arcos seccionais foram criados, assim como a redução da caixa do braquete de .022" para .018", proporcionando o deslocamento dos segmentos posteriores para distal, sem os efeitos colaterais que o arco continuo causava, como uso de elásticos de CLII.
A administração do canino, em conjunto com o molar, tornou-se a chave para o sucesso da mecânica seccional.

Razões que Levaram ao Desenvolvimento da Mecânica Seccional.

  • Evitar a rotação mandibular indesejada, causada pela ação dos elásticos no arco continuo, juntamente com a rendição da ancoragem do arco inferior, extrusão do molar inferior e deslocamento para vestibular dos incisivos inferiores.
  • Foi desenhada para mudar as proporções em unidade de ancoragem.
  • Evitar a alteração do plano oclusal pela ação da tração intermaxilar.
  • Evitar o uso de braquetes nos dentes superiores anteriores, por tanto tempo possível, proporcionando maior conforto e estética ao paciente, principalmente adulto.
  • Proporcionar um deslocamento biológico natural dos pré-molares para distal.
  • Fornecer um movimento natural de segunda ordem para o molar, facilitando sua distalização.
  • Pode ser usada tanto no primeiro como no segundo molar, dependendo da condição de ancoragem e tipo facial.
  • Permitir que as forças da mastigação anulem possíveis movimentos de extrusão dos molares superiores.
  • Proteger a articulação.
  • Permitir tratamento precoce da correção de CLII
  • Eliminar o atrito entre os braquetes dos dentes a serem distalizados, e o fio, responsável por perda de 50% da força aplicada para tal.
  • Permitir o uso de forças elásticas mais leves evitando a perda da ancoragem.

Vantagens da Mecânica Seccional com uso da Seção Utilidade (em “Z”) Superior

  • Diminuição da força elástica.

A distalização de um molar superior requer em média, 120g de força, um terço da força necessária quando comparada com procedimentos de distalização através de um arco contínuo.
A seção utilidade em “Z” permite que a força distal seja direcionada inicialmente para o molar superior apenas.

  • Através da seção utilidade e distalização de um canino e ou do molar, há uma diminuição da demanda de ancoragem no arco inferior. Quando a raiz do molar inferior, do primeiro ou segundo molar ou ambos são torqueadas vestibularmente debaixo da cortical vestibular, cada dente sozinho pode suportar uma tração elástica de 150g. Portanto, para um Arco Utilidade inferior a tração do elástico pode ser resistente sem movimento para frente ou sem ser extruído. Esta é a maior fonte de preservação da ancoragem.
  • Um ângulo caudal no molar para intruir o canino, resulta em uma inclinação no molar facilitando sua distalização.
  • Tanto a inclinação da coroa do molar quanto seu movimento de corpo para distal permite um deslocamento dos pré-molares de modo natural.
  • A seção posterior é ajustada de forma a produzir um efeito de intrusão no canino com aproximadamente 50g. Isto irá prevenir o canino de uma extrusão sob a tração dos elásticos intermaxilares de 150g. Cerca de um terço da tração horizontal (ou 50g) é decomposta na direção vertical. Portanto, uma força intrusiva contra o canino irá compensar aquele vetor vertical
  • Se o canino parecer estar sendo intruído com a seção posterior ativada, o operador saberá que o paciente não tem usado os elásticos. Se o canino superior estiver extruído, então o operador saberá que pouca força intrusiva foi posta em ação ou que o paciente pode ter agido escondido, colocando dois elásticos na esperança de acelerar todo o processo.
  • Acrescentam-se 10º de torque lingual da raiz, aos 7º já existentes, no braquete do canino, para mergulhar a raiz no osso esponjoso evitando o osso cortical e facilitando a movimentação.
  • Uma angulação para cervical no degrau mesial da seção utilidade será útil para inclinar a raiz do canino para distal, anulando a tendência do elástico de incliná-lo para mesial, ao mesmo tempo em que produz um efeito de intrusão com cerca de 25g de força no molar, prevenindo sua extrusão.
  • Uma quarta ação no canino é a de comprimi-lo para dentro, novamente para prevenir que ele se junte à cortical vestibular. Por conseguinte outra ação recíproca é obtida. O molar superior é rotacionado por uma força do canino, o que põe uma pressão lingual ou palatal no canino. Uma rotação do molar superior é necessária na grande maioria dos pacientes. O efeito rotacional no molar evita que o canino se alargue.
  • Permite o tratamento unilateral. Elásticos de tempo integral podem ser colocados em um lado e elásticos apenas para uso noturno no outro. Ou mesmo forças assimétricas dependendo da diferença de gravidade da CLII do lado direito e esquerdo.
  • Minimiza os efeitos extrusivos, evitando a rotação mandibular com posicionamento do queixo para trás e para baixo, agravando o problema de CL II.
  • A mecânica seccional é bastante eficaz no tratamento de Classe II dentaria e não esquelética. Mesmo condições de Classe II esqueletica em adultos são mais bem tratadas com a mecânica seccional. No paciente adulto a redução da alta convexidade só pode ser feita com cirurgia.
  • Pode ser usada na dentição mista ou mesmo na dentição decídua.
  • Permite que as força naturais da língua e dos lábios atuem nos apinhamentos anteriores, corrigindo-os à medida que ocorre o deslocamento dos segmentos posteriores, proporcionando um tratamento mais confortável, seguro e estético.

Confecção da Seção Utilidade Superior.

Para sua construção deve ser empregado fio Elgiloy quadrado .016” x .016”.O fio deve ser passado 4mm acima do tubo molar, medido em direção ao braquete do canino e é dobrado 4mm abaixo de onde ele é dobrado para frente, entrando-no slot .018” do canino. O formato em “Z” confere ao arco, uma melhor pressão contra o molar.

Ativações da Seção Utilidade Superior.

As dobras são feitas mesiais ao tubo molar e distalmente ao braquete do canino:

  • Ângulo caudal 15º a 20º no molar – produz 50g. de força intrusiva no canino, evitando sua extrusão pela ação da tração vertical do elástico.
  • Dobra rotacional de 15º no molar – Coloca o canino para lingual no interior do canal cortical e previne seu alargamento pela tração lateral do elástico. A prescrição de Ricketts fornece um tubo com rotação de 15º, contudo 10° pode ser adicionado se necessários. Esta rotação também protege contra o alargamento lateral do canino, à medida que o molar se move distalmente e rotaciona, atingindo a seção como um todo.
  • Torque lingual de 10º adicionados à raiz do canino- este torque somado aos 7º já contidos no braquete mantém sua raiz direcionada para dentro do osso esponjoso facilitando a movimentação.
  • 5º de rotação mesial do canino - combate a tendência de giro distal do canino pela tração elástica.

5º a 7º de angulação radicular distal para o canino – evita inclinação da coroa do canino para distal e

  • intrui levemente o molar superior.
  • Avanço de 1mm a 1,5mm no canino – garante uma continua força distal sobre o molar até que ação do elástico seja alcançada.

A tração de 150g. do elástico, terá cerca de 50g. de efeito extrusivo no canino o que é contrabalançado pelo ângulo caudal no primeiro molar, resultando em apenas 100g. de força de ação distalizante, o que provou ser suficiente no “arrasto” dos pré-molares, assim que o molar e o canino são distalizados.

Fig. 1
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Fig. 2
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Fig. 3
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Fig. 4
Fig. 5
Fig. 6
Fig. 7
Fig. 8
Fig. 9
Fig. 10

Fig. 3-4-5 – Classe II divisão 2 em paciente adulto.
Fig 6-7 – Uso de elástico classe II com 150g de força e arco seccional em "Z".
Fig 8-9-10 – Tratamento finalizado.

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Langlade,M.Cefalometric Orthodontic,1ªed., Maloine S.A Editeur,1978,275p.
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Hand Book Of Facial – Growth, Donald H. Enlow 1975, 1ª Edition, Philadelphia-London-Toronto: W.B. Saunders Company, 423 p.

Currículo
Autor: Paulo Thomé e Vasconcelos –  Professor do Curso de Especialização em Ortodontia e Ortopedia Facial da Associação Odontológica de Ribeirão Preto (AORP).  Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial pela escola de aperfeiçoamento da AORP.
Professor do Centro de Estudos de Ricketts.

Co-Autor: Auro Seyti Kimura - Professor do Curso de Especialização em Ortodontia e Ortopedia Facial da Associação Odontológica de Ribeirão Preto (AORP).  Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial pela escola de aperfeiçoamento da AORP.
Professor do Centro de Estudos de Ricketts.

Co-Autor: Wander Vicente Gomes Filho - Professor do Curso de Especialização em Ortodontia e Ortopedia Facial da Associação Odontológica de Ribeirão Preto (AORP).  Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial pela escola de aperfeiçoamento da AORP.
Professor do Centro de Estudos de Ricketts.
Especialista em Ortopedia Funcional dos Maxilares.

Co-Autor: Viviane Santini Tamburús - Professora do Curso de Especialização em Ortodontia e Ortopedia Facial da Associação Odontológica de Ribeirão Preto (AORP).  Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial pela escola de aperfeiçoamento da AORP.
Professora do Centro de Estudos de Ricketts.

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